为深入推进全市医疗保障制度改革，减轻群众就医负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》（鲁发〔2020〕18号）精神，现结合我市实际，提出如下实施意见。

　　一、完善公平适度的待遇保障机制

　　1.逐步完善基本医保制度。在实现全市常住人口应保尽保基础上，健全基本医保待遇调整机制。完善肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病保障政策，适当调整门诊慢特病病种。改进职工医保个人账户计入办法，完善门诊共济机制，稳妥开展门诊保障改革，推进门诊统筹与门诊慢特病整合式保障。到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上稳步提升，继续保持全省领先，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。完善生育保险制度，做好生育政策配套衔接。

　　2.稳步提高大病保险保障能力。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，重点提高重特大疾病保障能力。探索完善特殊罕见病用药保障机制。完善大病保险承办机制，稳妥实施购买经办服务，建立承办商业保险机构盈亏动态调节机制。

　　3.发挥好医疗救助制度扶贫帮困作用。建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，科学确定救助范围。建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，落实重点救助对象参保缴费补助政策，适当提高年度医疗救助限额。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，通过实施公立医院就医、控制范围外费用等措施减轻困难群众医疗费负担。

　　4.落实重大疫情医疗救治费用保障机制。落实医保基金应急预付制度和异地就医直接结算制度，完善医疗救治费用医保支付政策，实行先救治、后付费，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，促进医防融合发展，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

　　5.全面实施城乡长期护理保险制度。在完善职工长期护理保险基础上，推进城乡居民长期护理保险工作。坚持保障内容统一、待遇略有差别原则，科学确定城乡居民护理保险待遇水平。建立完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。积极实施农村护理保险服务提升计划，优化护理机构资源，加快培育护理队伍。

　　6.加快完善多层次医疗保障体系。做好各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助管理办法，加强对企业补充医疗保险规范管理。鼓励社会慈善捐赠，支持职工医疗互助计划有序发展。发展“琴岛e保”等商业健康补充保险，做好与基本医疗保险衔接。加强市场监管，突出抓好健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。实行医疗保险与商业保险一站式受理、一窗式办理。

　　7.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，促进公平统一。进一步规范完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障。

　　二、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　8.规范基本医保筹资标准。规范职工医保缴费费率。落实居民医保财政补助和个人缴费相关要求，优化个人缴费和政府补助结构。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。将医疗救助资金纳入各级财政年度预算，拓宽医疗救助筹资渠道。完善长期护理保险多渠道筹资机制。

　　9.建立与统筹层次相协调的管理体系。探索推进区（市）医疗保障部门垂直管理。做好制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的基本医疗保险市级统筹。积极融入基本医疗保险省级统筹，完善管理服务体系。落实医疗救助基金统筹层次与基本医疗保险基金统筹层次相协调要求，提高救助基金使用效率，最大限度惠及困难群众。

　　10.加强基金预算绩效管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，加强跨区域基金支出监管。加强医保费征缴和稽核管理，优化中长期精算，建立收支平衡和合理结余机制。完善医疗保障基金运行风险监测体系。

　　三、建立管用高效的医保支付机制

　　11.落实医保目录管理要求。严格执行国家基本医保药品目录。推进医保诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材实施准入管理，执行省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。将治疗性中医特色优势项目和适宜新技术纳入医保基金支付范围，促进中医适宜技术推广应用。

　　12.优化医保定点医药机构协议管理。落实医疗机构、零售药店定点管理办法，按规定简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制。优化医保定点医药机构资源配置，支持区域医疗中心建设和重点特色专科发展，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

　　13.推进多元复合医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全市级统筹、分级管理机制和医疗保障经办机构与医疗机构协商谈判机制。推动医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费、长期住院按床日付费、门诊慢特病按人头付费的多元复合式医保支付方式。2021年在18家试点定点医院开展按疾病诊断相关分组实际付费，2022年起逐步推广到其他定点医院。完善门诊按人头付费办法，科学制定按人头包干标准，并与公共卫生和家庭医生签约服务相结合，促进慢性病健康管理。创新适合中医药特点的医保支付方式，扩大中医优势病种日间病房和单病种结算范围。探索医疗服务与药品分开支付。推进紧密型医共体按人头总额付费改革，促进分级诊疗、上下联动、医防融合发展，提高医保基金综合保障效益。

　　四、健全严密有力的基金监管机制

　　14.完善医保基金监管体系。加强医保基金监管能力建设，健全基金监管体制机制，充实执法稽核人员力量。综合运用费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、行刑衔接、信用监管等多种监管手段，维护基金安全、提高基金使用效率。到2025年，基本建立较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，定期开展内控检查。以开展医保基金监管方式创新国家试点为契机，进一步加强部门协同监管和第三方监管力量，强化社会监督。

　　15.实施医保基金全链条监管。全面实行“双随机、一公开”监督检查。全面建成医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。按规定建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。强化定点医药机构行业自律和社会监督，健全医保基金社会监督员管理制度，完善欺诈骗保举报奖励制度。

　　16.实施协同联动的综合监管。完善医保信用信息管理办法，配套开发管理系统，依法依规对医保监管对象实施分级分类监管和信用激励惩戒，积极建立以信用为基础的新型监管机制。健全医保基金监管执法发现相关问题线索向纪检监察机关和公安机关移送制度，依规依纪依法追究欺诈骗保单位和人员责任，坚决打击欺诈骗保违法犯罪行为和侵害参保人员合法权益行为。

　　五、协同推进医药服务供给侧改革

　　17.推进药品、医用耗材集中带量采购。按规定做好药品和医用耗材集中带量采购工作，到2025年，各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。

　　18.推进医保基金与医药企业直接结算。按规定建立药械结算监管平台，开展国家及省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。

　　19.完善医药服务价格形成机制。加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗服务新领域、新技术和中医药服务临床应用。发挥好医疗服务价格杠杆作用，巩固公立医疗机构取消药品、医用耗材价格加成成果。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”基本路径，建立医疗服务价格动态调整机制。完善医疗服务价格项目准入制度。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露制度。

　　20.增强医药服务可及性。提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。

　　21.提升医疗服务能力。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。

　　六、优化医疗保障公共管理服务

　　22.建立规范统一的医保经办服务体系。依托基层便民服务中心、党群服务中心等设立医保经办窗口，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算。依托银行服务网点、村卫生室，推动服务向农村一线延伸。2022年医保便民服务站点覆盖所有村（社区）。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。

　　23.提高医保信息化服务水平。做好我市医保信息在省平台上线运行工作。全面推行医保经办业务“网上办”“掌上办”。不断提升医保电子凭证激活率，重点推动医保电子凭证、365bet365_bet28365365娱乐场_365体育网页版在线登录官网健康码在定点医药机构全方位应用。加快推进“医疗费用报销一件事”，实现“一站式”结算。

　　24.实施便捷高效的医保经办服务。2022年年底争取实现省级医保经办标准化服务窗口全覆盖。扎实推进医保经办服务“跨省通办”“全省通办”。持续扩大门诊慢特病和普通门诊联网结算范围，提升流动人口异地就医便利度。定点医药机构实现省内“一卡通行”。推进门诊慢特病部分病种“零材料”申办。

　　25.推动“互联网+”综合保障服务。打造“互联网+医保”服务新模式，统一接入“爱山东·青e办”APP，推动门诊慢特病“线上复诊”“线上续方”“送药上门”“线上医保结算”。实现“互联网+医保+医疗+医药”场景、数据指标接入城市云脑。加快互联网医院建设。

　　26.持续推进医保治理创新。通过政府招标采购方式，向商业保险机构或社会组织等购买大病保险、长期护理保险等经办服务。继续开展政府购买服务项目，引入社会力量参与医保窗口服务。探索延伸征缴经办服务面，将企业参保缴费业务等延伸到银行服务网点经办。

　　各级党委、政府要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障。市医保局负责统筹推进医疗保障制度改革，有关部门（单位）各负其责、密切配合，增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性，重大事项要及时向市委、市政府报告。